Kamis, 21 Juli 2011

Contoh laporan kasus asfiksia


ASUHAN KEPERAWATAN PADA
 BAYI ASFIKSIA

Tanggal Pengkajian            :                                    
Tempat Pengkajian             :
Jam                                      :
Yang Mengkaji                    :



I.           PENGKAJIAN
A.   Data Subjektif
1.      Biodata
Nama Bayi          : an”c”
Umur                    :  BBL 1 jam yang lalu
Jenis Kelamin      : Perempuan
Anak Ke                : 1
   
Nama Orang Tua
Nama Ibu             : Ny. G
Umur                     : 26 tahun                       
Suku/bangsa       : Batak/Indonesia          
Pendidikan          : SMA                               
Pekerjaan            : IRT                                 
Agama                  : Kristen                           
Alamat                  : Jl.Ciliwung no 1 Bengkulu

                                                                         
Nama Ayah         : Tn.B
Umur                     : 29 tahun                       
Suku/bangsa       : Batak/Indonesia          
Pendidikan          : SMA                               
Pekerjaan            : PNS                               
Agama                  : Kristen                           
Alamat                  : Jl.Ciliwung no 1 Bengkulu
                                                            
2.    Keluhan Utama
Ibu mengatakan saat anaknya lahir,bernafas dengan megap,warna kulitnya kebiru-biruan dan ekstremitas terkulai

3.    Riwayat Kesehatan
a.Penyakit Menular
Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit TBC,Hepatitis,PMS
b.Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada menderita penyakit DM,Asma dan jantung

4.    Riwayat Kehamilan
     -Peritas Gravida                               : G1 P0 A0
-  Umur Kehamilan                           : 39 Minggu
-  Periksa ANC                                   : ke Bidan
-  Frekuensi ANC                              : 6x selama hamil
-  Penyakit Ibu Selama hamil         : ada Diametes melitus
5.     Riwayat Persalinan
-  Jenis Persalinan                            : Pervaginam dengan tindakan vakum
-  Atas Indikasi                                   : Diabetes Melitus
-  Partus di                                          : Klinik Bersalin Irmia
-  Ditolong oleh                                  : Dokter
-  Kala 1                                               :18 jam : Kala II : 2,5 Jam : Kala III: 20
                                                      Menit Kala IV:2 Jam                 
-  Keadaan bayi saat lahir                            :-Bayi tidak langsung menangis
                                                      -Warna kulit kebiru-biruan dan tonus
                                                      Otot lemah
B.   Data Objektif
1.    Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum           Bayi   : Lemah
Kesadaran                     : Compos Mentis
·         Tanda-tanda vital           :
                                            RR    : 28 x/menit
                                            Pols  : 98 x/menit
                                            Temp : 36,5 0C
·         Antropometri
                                             BB    : 3200 gr
                                             PB    : 43 cm
                                             LILA      : 14 cm
                                             LK/ LD  : 32 cm / 32 cm   
2.    Pemeriksaan Fisik
1.    Kepala                 
-Bentuk                                                    : Normal                                
-UUB                                                        : ada
-UUK                                                        : ada
-Sutura                                                     : ada
-Caput Succedenum                            : tidak ada
-Chepal hematoma                              : tidak ada
-Benjolan abnormal                                          : tidak ada
-An ensepali                                           : tidak ada
2.    Mata
-Bentuk ki/ka                                           : simetris
-Sekret                                                      : tidak ada
-Strabismus                                             : tidak ada
-Conjungtiva                                           : an anemis
-Sklera                                                      : an ikterik

3.    Mulut ( gigi,gusi,lidah)
-Bibir                                                         : bentuk normal
-Palatoskilis                                             : tidak ada
-Labioskilis                                              : tidak ada
-Palata labioskilis                                   : tidak ada
-Gigi                                                          : belum tumbuh
-Lidah                                                       : normal, warna merah jambu
           
4.    Hidung
-Bentuk                                                    : simetris / normal
-Atresia coana                                        : tidak ada
-Pernapasan caping hidung                :ada
-Sekret puruten                                      : tidak ada
     
5.     Telinga
-Bentuk                                                   : simetris  ki/ka
-Sekret                                                     : tidak ada

6.     Leher
-Benjolan abnormal                             : tidak ada

7.     Thorax dan abdomen
-Bentuk                                                   : normal
-Nafas                                                     : megap-megap
-Denyut jantung                                    : Bradi cardia
-Abdomen                                              : Abdomen normal
-Tali pusat                                               : tidak ada perdarahan (1 vena-2
                                                                   Atresia)


8.    Genetalia
-Labia Mayora                                         : telah menutupi labia Minora
-Pengeluaran                                         : tidak ada


9.    Anus
-Atresia ani                                              : tidak ada

10. Punggung
-Bentuk                                                    : normal
-Spina Bipida                                          : tidak ada

11. Ekstremitas
-Atas                                                         : Tangan ki/ka: simetris
                                                                    Tonus otot:Lemah
-Bawah                                                                : tangan ki/ka            : Simetris                               
                                                                   Tonus otot    : Lemah
                                                                    Kelainan abnormal: tidak ada

     
II.    INTERPRETASI DATA
A.   Diagnosa
Bayi baru lahir aterm dengan asfiksia
            Dasar :
                   DS  -Ibu mengatakan warna kulit anaknya pucat
                          -Ibu mengatakan anaknya bernafas cepat
                   DO  -Bayi  pucat dan tampak kebiru-biruan pada ujung jari
                         -Bayi bernafas cepat
                         -Keadaan umum lemah
                         -Tanda-tanda vital
                                 -Pols: cepat (130x/menit)
                                 -RR              :>60x/menit
                                 -Suhu            : 36 c
                          -Lendir dihidung dan dimulut masih ada    
                    B.Masalah
                                 -Ibu cemas dan khawatir dengan keadaa anaknya
                                 -Ibu kurang pengetahuan terhadap keadaan anaaknya
                       Dasar
                                 -Ibu tidak mengerti tentang keadaa anaknya
                                 -Ibu tampak cemas
                   C.Kebutuhan
                                 -Bungkus bayi dengan kain agar tetap hangat
                                 -Bersihkan jalan nafas dengan hisap lendir pada hidung dan mulut
                                 -Bersihkan badan dan potong tali pusat
                                 -Observasi TTV dan
                                 -Bila memungkinkan ke incubator
                                 -Penjelasan tentang keadaan bayi
                                 -Support kepada ibu dan keluarga agar tetap tenang
III.  ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Potensial asfiksia berat
IV.  TINDAKAN SEGERA

 -Rangsang pernapasan
 -Resusitasi : endoktrakeal tube

V.      INTERVENSI
No
Hari/tanggal/jam
Tujuan & kriteria
INTERVENSI
RASIONAL
Paraf
Dx
Jum’at /26 januari 09
09.00 WIB
Tujuan:
 -Agar bayi tetap hangat
 -Agar bayi bias bernafas normal

Kriteria:
-kulit bayi tidak pucat lagi atau tidak

-Pernapasan 30-60x/menit
-tidak ada  pernapasan cuping hidung

1.Bungkus bayi dengan kain hangat dan kering









2.Masukkan bayi ke incubator



3.Bersihkan jalan nafas dengan hisap lendir










4.Bersihkan badan dan potong tali pusat
























5.Observasi
TTV
1.Dengan membungkus bayi dengan kain hangat dan kering akan mencegah hipotermi sehingga  asfiksia tidak berlanjut


2.Dengan memasukkan bayi kedalam incubator maka akan mencegah hipotermi sehingga asfiksia tidak berlanjut

3.Diharapkan dengan dilakukannya pembersihan jalan nafas maka bayi dapat bernafas dengan spontan dan normal yaitu 30-6-x/menit












4.Dengan dibersihkannya badan bayi dari lendir-lendir maupun cairan ketuban akan mengurangi terjadinya evaporasi sehingga dapat mencegah hipotermi
Dengan dipotongnya tali pusat segera maka dapat memutuskan hubungan antara ibu dan bayi






5.Dengan dilakukannya observasi TTV maka dapat dengan segera mengetahui keadaan bayi tersebut

M

Tujuan:
-Agar ibu tidak cemas lagi
-Agar ibu mengetahui keadaan bayinya

Kriteria
-Ibu tampak tenang

1.Jelaskan tentang Keadaan bayinya









2.Berikan Support mental
1.Diharapkan dalam memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan bayinya maka ibu dapat tahu sehingga kecemasan ibu dapat berkurang



2.Diharapkan dengan diberinya support mental kepada ibu maka ibu akan lebih tenang dan tegar


VI.  IMPLEMENTASI
No
Hari/Tgl/Jam
Implementasi
Respon
Paraf
Dx
Jum’at/
26 januari 09
09;00
1.  Membersihkan badan bayi dari lendir-lendir dan cairan ketuban dengan menggunakan kain yang bersih dan kering sambil memberikan rangsangan taktilndan segera potong tali pusat bayi dengan  cara:
-Ambil klem pertama jepit tali pusat dengan jarak 5cm diatas umbilicus

-Urut tali pusat klearah ujung dengan menggunakan tangan kiri sambil tangan kanan mengambil klem ke-2

-Jepit tali pusat dengan klem ke-2 dengan jarak 5cm dari klem pertama



2.  Membungkus badan dan kepala bayi dengan kain yang kering dan hangat untuk mencegah terjadinya hipotermi dan menjaga agar tubuh bayi tetap hangat

3.  Membersihkan jalan napas bayi dengan cara:

-Kepala bayi diposisikan ekstensi agar jalan napas terbuka dan punggung bayi diganjal dengan lipatan kain atau bantal kecil sehingga tinggi punggung bayi 2-3 cm diatas kasur

-Hisap lendir pada hidung dan mulut bayi secara bergantian

-Sambil memberikan sedikit rangsangan toktil dengan cara menepuk telapak tangan atau telapak kaki bayi  dengan menggunakan satu jari



4.  Mengibservasi TTV bagi yang terdiri dari:
-Pereiksa pernapasan bayi dalam satu menit penuh

-Periksa nadi bayi satu menit penuh

-Periksa suhu tubuh bayi dengan menggunakan thermometer selama 2-3 menit




5.  Meletakkan bayi kedalm incubator agar bayi tetap hangat dan dapat mencegah terjadinya hipotermi
1.Pembersihan badan dan pemotongan tali pusat sudah dilakukan















2.Badan dan kepala bayi sudah dibungkus dengan kain yang kering Dan hangat


3.  Penghisapan lendir sudah dilakukan dan bayi bias bernafas spontan dan kulit bayi sudah tampak memerah













4.  –Pernapasan bayi normal yaitu 40x/menit
-Nadi Bayi normal yaitu 110x/menit
-Suhu tubuh bayi normal yaitu 36,5 c







5.Bayi tampak tidur tenang dan muka bayi tampak kemerah-merahan

M

1.Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa bayinya mengalami asfiksia ringan dan keadaan ini dapat ditangani dengan segera sehingga ibu tidak perlu khawatir



2.Memberikan support mental kepada ibu agar tidak terlalu khawatir dan cemas akan keadaan bayinya dengan cara mengatakan bahwa ibu harus sabar dan ibu harus yakin kalau bayinya akan baik-baik saja
1.Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh Bidan dan ibu mulai tampak tenang




2.Ibu sudah mulai tenang dan tidak cemas lagi













VII.  EVALUASI
No
Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Paraf
Dx
Jum’at/
26 januari 09
10;00 WIB
S : -  Ibu mengatakan kulit anaknya berwarna kemerah-merahan
-     Ibu mengatakan anaknya bias bernafas

O :
KU  : Baik
Kesadaran :compos mentis
Tanda-tanda vital
-Pols  :40x/menit
-RR :110X/Menit
-Temps: 36,5 c
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar